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《廣東省深化公立醫院綜合改革行動方案》深度解讀

時間:2018-07-19 14:55:15     來源:本網




一、《行動方案》出臺背景

當前,全省各地各部門正以改革開放40周年為新起點,高揚改革旗幟,煥發當年“敢為天下先”的改革勇氣和精神,奮力開創新時代廣東深化改革發展新局面。按照省委“大學習、深調研、真落實”的部署,以及省委改革辦關于“推進全面深化改革”調研總體安排,我委從2017年12月下旬啟動開展“深化醫藥衛生體制改革”專題調研。將深化公立醫院綜合改革作為著力點和突破口,主要原因包括:一是醫改進入深水區,公立醫院改革已成為牽一發而動全身的重點和難點。今年政府工作報告首次將深化公立醫院改革納入深化基礎性關鍵領域改革范圍。李克強總理指出,要深化公立醫院綜合改革,協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革,提高醫療衛生服務質量,下大力氣解決群眾看病就醫難題。二是結合我省實際情況。從去年7月起,隨著我省城市公立醫院綜合改革全面推開,所有公立醫院全面取消了藥品加成,開展價格調整、醫保報銷等綜合改革,達到了改革預期成效,但破除以藥補醫成果尚需鞏固,管理體制和運行機制改革有待深化,改革的綜合性和聯動性有待進一步增強。

《行動方案》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持以人民健康為中心,堅持新時代衛生與健康工作方針,以醫療、醫保、醫藥聯動改革為抓手,按照“強基層、建高地、登高峰”的總體思路,圍繞公立醫院改革的重點、難點、痛點,推出一系列硬招實招,進一步強化公立醫院公益性的基本定位,堅決破除公立醫院的逐利機制,將有助于建立科學合理的補償機制和維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行機制,促進區域之間醫療衛生資源的均衡發展,打造“頂天立地”廣東醫療衛生大格局,為廣東奮力實現“四個走在全國前列”提供有力支撐。

二、改革的基本路徑

公立醫院綜合改革千頭萬緒,不能眉毛胡子一把抓,要分步推進、有序實施,要抓關鍵、破難題。《行動方案》明確了改革的基本路徑,各地要遵循路徑,把握好改革的時機、節奏。

一是以“三醫聯動”改革為著力點,進一步整合政府辦醫職能,優化運行制度,增強改革合力,提升公立醫院管理水平和運行效率。

二是以緊密型醫聯體建設為抓手,推進醫療衛生資源橫向整合、上下聯動,構建整合型的醫療衛生服務體系。

三是以財政補助機制、醫保支付方式和人事薪酬制度改革為經濟杠桿,形成對公立醫院的激勵約束機制,增強公立醫院控制醫療費用、提高醫療質量的內生動力。

四是以健全醫藥采購制度和強化監管為手段,擠壓藥品、醫用耗材虛高價格,規范診療行為,為醫療服務價格改革和薪酬制度改革騰出空間。

三、工作目標

本輪公立醫院改革的目標是:到2020年,建立健全“一個體系、兩種機制”,達到“兩個提高、五項指標”。

“一個體系”:全省布局合理、分工協作的醫療衛生服務體系和分級診療格局基本形成,以健康為中心的醫療衛生服務模式基本實現。

“兩種機制”:科學合理的補償機制和維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行機制全面建立。

“兩個提高”:醫療衛生服務發展不平衡不充分問題明顯緩解,人民群眾基本醫療衛生服務保障能力顯著提高、健康水平明顯提升。

“五項指標”:全省公立醫院門診、住院次均費用年度增幅低于常住居民人均可支配收入增幅,區域醫療費用增長控制在10%以下;基本醫保政策范圍內報銷比例穩定在75%左右,個人衛生支出占衛生總費用的比重下降到25%以下;二級以上公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體,縣域內住院率提高到90%左右。

四、主要任務是建立健全十大機制(綜改十條)

《行動方案》分別從現代醫院管理制度、高水平醫院建設、醫聯體建設、財政投入、醫療保障、醫療服務價格、薪酬制度、藥品耗材采購、互聯網+醫療健康、綜合監管十個方面明確了32項具體改革措施。一是加快建立現代醫院管理制度,健全公立醫院運行新機制。二是實施高水平醫院建設“登峰計劃”,構建強基創優建高地的醫療服務引領機制。三是以緊密型醫聯體為抓手,建立促進分級診療的分工協作機制。四是全面落實政府投入責任,建立維護公益性的長效投入機制。五是深化醫保制度改革,建立高效運行的全民醫療保障機制。六是加快理順醫療服務比價關系,建立科學醫療服務價格形成機制。七是加快推進公立醫院薪酬制度改革試點,建立符合行業特點的薪酬分配機制。八是全面推廣藥品和醫用耗材集團采購,健全藥品供應保障機制。九是打造“互聯網+醫療健康”高地,建立智慧醫療健康便民惠民機制。十是推進衛生綜合監督執法體制改革,健全公立醫院綜合監管機制。

1.機制一:加快建立現代醫院管理制度,健全公立醫院運行新機制。

 逐步探索實行編制備案制、員額制管理。核心是搞活用人制度,建立能進能出、能上能下的人員流動機制。目前省編辦正在研究制定開展員額管理試點的實施意見,下一步將做好政策銜接,在新設的公立醫院探索實行員額制管理。

推進醫院自主開展衛生系列高級職稱評審試點工作。目前,我省已將衛生系列高級職稱評審下放到醫學高等院校的附屬醫院和部分省屬醫院。《行動方案》要求分層分類科學制定評審標準,突出職業素養、臨床能力和業績等,目的是完善評價標準,克服唯學歷、唯資歷、唯論文的傾向,突出業績水平和實際貢獻。

規范完善醫院管理制度。2018年省政府出臺了《廣東省建立現代醫院管理制度實施方案》,對公立醫院建立現代醫院管理制度做出具體部署。《行動方案》明確要求2018年底前,各級各類醫院要制定章程,以章程規范內部治理結構。強調公立醫院黨委要切實加強對醫院工作的政治、思想和組織領導,發揮好把方向、管大局、作決策、促改革、保落實作用,確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院落到實處。近日,中共中央辦公廳印發了《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》,我省即將出臺貫徹落實的實施辦法。

2.機制二:實施高水平醫院建設“登峰計劃”,構建強基創優建高地的醫療服務引領機制。

 高水平醫院建設“登峰計劃”。我省正按照“強基層、建高地、登高峰”的總體思路,對標國際國內先進水平,推動若干家高水平醫院建成國內一流、世界領先的醫院,帶動提升全省特別是基層醫療服務水平,打造“頂天立地”廣東醫療衛生大格局。省財政將安排60億元左右分兩批支持20家左右重點醫院實施高水平醫院建設“登峰計劃”。

    “登峰計劃”將在五大方面發力建設高水平醫院:一是要發展前沿醫療技術。瞄準臨床專科國際前沿,統籌全省資源,科學布局和重點扶持一批優勢臨床專科,圍繞建設國家醫學中心和區域醫療中心,力爭綜合類國家醫學中心落戶廣東,并爭取呼吸、腫瘤、心血管、老年病、傳染病、腦血管、兒童、婦產、口腔、精神、眼科、腎臟病、血液病專科類國家醫學中心。二是建設高水平科研平臺。支持創建國家重點實驗室、臨床醫學研究中心、省部共建實驗室、粵港澳大灣區聯合實驗室。建設生物醫學和中醫藥知識產權轉化中心。建設一批臨床專病研究所。三是集聚拔尖醫學人才。制定醫療衛生高層次人才發展計劃,進一步整合引智資源,靶向引進海外高層次人才。四是打造一流醫學學科。將建設高水平醫院與高水平大學結合起來,整合醫療、教學和科研資源,并向重點學科傾斜。強化基礎和應用基礎研究,發展前沿和交叉學科,在重大疾病診斷治療、預防控制等瓶頸性關鍵問題上取得重大突破,打造一批國內排名前列的一流醫學學科。五是率先建立現代醫院管理制度。重點建設醫院率先創建省級現代醫院管理示范醫院。

我省將爭取到2022年建成1個綜合類國家醫學中心和若干個專科類國家醫學中心、區域醫療中心和國家區域中醫(專科)診療中心,新增2-3名院士、2-3個國家重點實驗室、4-6個臨床醫學研究中心,爭取全國百強醫院達15家以上。同時,粵東西北地區重點建設醫院解決疑難復雜重癥的醫療技術水平能力和突發公共衛生事件的應急能力明顯提高,全省整體醫療服務水平明顯提升。

鼓勵公私合作辦醫,發展多元化辦醫格局。2017年,國務院辦公廳印發《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》,國家發改委在解讀時明確指出:凡是法律法規沒有明令禁入的領域,都要向社會資本開放,并不斷擴大開放領域。為了滿足群眾的多層次、多樣化的醫療健康需求,進一步發揮公立醫院的人才、技術、管理優勢,以及我省社會資本活躍的優勢,《行動方案》鼓勵公立醫院以“托管”等形式支持民營醫療機構發展,允許公立醫院和社會力量合作辦醫提供高端醫療服務,探索建立多種形式的國際醫療健康中心,鼓勵“登峰計劃”重點建設醫院率先創辦高水平中外合作辦醫項目。

加大力度培養和引進高層次醫學人才。我省高層次衛生人才數量偏少,尤其是頂尖領軍人才缺乏,醫藥衛生系統兩院院士僅5人,在全國排名第九,而且長江學者、國家杰青入選者數量與其他發達省份相比也存在較大差距。針對高層次人才現狀,我省以高水平醫院建設“登峰計劃”為契機,加大對高層次人才的引進與培養,重點引進培養院士2-3名;長江學者特聘教授、國家杰出青年、萬人領軍人才、國醫大師等醫學頂尖人才50人以上;青年千人、青年長江、國家優青、萬人青年拔尖、全國名中醫等醫學領軍人才100人以上。并重點做好我省100名醫學領軍人才和1000名杰出青年醫學人才的遴選與培育工作。

強化基層醫療衛生人才隊伍建設。我省基層人才隊伍存在基層人員總量不足、結構不合理、素質不高、薪酬待遇偏低等問題。為改善這種狀況,省衛生計生委、省教育廳、省人力資源社會保障廳、省編辦聯合印發《廣東省基層衛生人才隊伍建設三年行動計劃(2018-2020年)》,從實施基層人才專項公開招聘、全科醫生培養、全科醫生特設崗位招聘、擴大訂單定向招生、實施千名高校畢業生下基層、百名首席專家下基層、上級衛生人才智力幫扶基層、縣域內人才統招統管統用、提升基層醫務人員薪酬水平、拓展基層醫務人員職業發展前景等10個方面加強基層衛生人才隊伍建設。

    加大全科緊缺人才培養。今年初,國務院辦公廳出臺《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發〔2018〕3號),進一步完善適應行業特點的全科醫生培養制度,創新全科醫生使用激勵機制,并提出到2030年,適應行業特點的全科醫生培養制度更加健全,使用激勵機制更加完善,城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生,全科醫生隊伍基本滿足健康中國建設需求。近日,省政府辦公廳印發《廣東省改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的實施方案》,對我省加強全科醫生隊伍建設進行部署,力爭通過全科醫生規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗(崗位)培訓等綜合措施,實現我省全科醫生隊伍至2020年達到每萬居民3名以上、2025年達到每萬居民4名以上、2030年達到每萬居民5名以上,使我省全科醫生隊伍大起來、強起來、高質量發展。

擴大訂單定向招生培養數量。為粵東西北地區訂單定向培養醫學人才,是我省創新人才培養機制,遵循醫學教育規律,強化以全科醫生為重點的基層衛生人才隊伍建設,改善農村衛生人才學歷結構,為農村培養留得住、用得上、干得好的適宜衛生人才,全面提高我省農村衛生人才隊伍整體素質和服務能力,促進我省醫療衛生事業的改革發展的有力舉措。2014年開始由廣東醫科大學等醫學院校招收訂單定向400名本、專科醫學生,2017年擴大至每年1000名,計劃2019年再擴大至1400名。

3.機制三:以緊密型醫聯體為抓手,建立促進分級診療的分工協作機制。

推廣羅湖經驗。深圳市羅湖醫院集團通過整合區域內醫療資源、醫保總額管理、做實家庭醫生服務,將羅湖醫院集團打造成“四個共同體”(管理共同體、服務共同體、利益共同體、責任共同體),有效踐行了“以健康為中心”的理念。羅湖醫院集團經驗代表了醫改的方向,得到國家層面和社會各界的高度肯定,去年9月1日,原國務院醫改辦在深圳召開現場會向全國推廣,馬興瑞省長多次指示要大范圍推廣。《行動方案》將深圳羅湖探索出來的試點經驗上升為省級層面的政策,要求2018年底前,每個地級以上市至少選擇一個縣(市、區)作為試點,推廣深圳羅湖醫院集團以“強基層、促健康”為醫聯體運營核心目標,以醫保基金總額預付為主要利益導向機制,以家庭醫生為居民健康“守門人”的經驗。

 完善醫聯體配套政策,促進形成管理、責任、利益、服務共同體。《行動方案》進一步完善支持醫聯體發展的醫保支付、資源共享、薪酬分配、編制管理等政策措施,促進形成醫療資源上下貫通的管理、責任、利益、服務共同體。 在組織管理方面,明確醫療集團和醫共體可成立理事會,負責醫聯體所屬醫療機構的功能定位和職責任務落實、資源統籌調配、內部分配機制調整等重大事項決策與協調。在利益共享方面,對醫聯體內部因雙向轉診、遠程醫療服務等互有參與業務產生的業務收入、醫保基金的結余留用,可按協議約定在牽頭單位和成員單位之間進行分配。在財政保障方面,要求對醫聯體中公立醫院開展資源下沉、人才培養、信息化建設等予以專項補助。探索優化醫聯體內部的資金管理體制,促進財政資金在醫聯體內部統籌使用。在醫保支付方面。明確醫療集團等緊密型醫聯體參照羅湖醫院集團做法,建立醫保“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,推動優質資源有效下沉到基層,不斷提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。在松散型醫聯體內轉診住院的患者,可連續計算起付線,不降低相應級別醫療機構醫保政策規定住院醫療費用報銷比例。在薪酬分配方面,賦予牽頭醫院薪酬分配統籌權限,納入醫聯體的醫療機構獎勵性績效工資可由牽頭醫院統籌確定分配辦法,并切實加大對基層醫務人員特別是全科醫生、公共衛生醫師的傾斜。在編制管理方面。2018年,率先在省財政支持的15個縣域醫共體試點縣探索建立區域醫聯體編制統籌使用機制,醫聯體內人員流動不受編制性質限制,由牽頭醫院統籌使用一類和二類事業編制,經驗成熟后逐步推開。

 4.機制四:全面落實政府投入責任,建立維護公益性的長效投入機制。

 科學界定政府對公立醫院的投入責任。我省將率先研究制定公立醫院財政投入保障辦法,科學界定政府投入責任。明確將符合政府保障范圍、符合區域衛生發展規劃的公立醫院基本建設及設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務, 以及保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊任務和城鄉醫院對口支援等經費納入財政預算。

推廣深圳市“以事定費、購買服務、專項補助”的財政投入方式。這種財政投入方式,既有利于保障公立醫院良性運行,也有利于調動公立醫院積極性。對于醫院承擔的基本醫療服務,采取“以事定費”的方式核補,與服務數量、質量和群眾滿意度掛鉤;對于醫院承擔的公共衛生服務,采取“購買服務”的方式核補;對于政府指令性任務、重點學科建設、人才培訓、科研項目,以及政策性減收和增支,采取“專項補助”的方式核補。

 2018年底前全面取消醫用耗材加成。為鞏固完善取消藥品加成政策,進一步推動公立醫院降低物耗,優化醫藥費用結構,實現補償機制轉換,《行動方案》要求2018年底前全面取消醫用耗材加成,取消醫用耗材加成減少的合理收入,全部通過調整醫療服務價格予以補償。前期,我省珠海、中山、東莞、佛山、河源等5個地級市已在取消藥品加成的同時或分步取消了醫用耗材加成。另外,《行動方案》強調,對公立醫院因取消藥品加成減少的合理收入,要嚴格執行當地公立醫院綜合改革實施方案確定的補償途徑和比例,落實不到位的地區要限期整改,并于2018年8月底前把整改措施落實到位,確保公立醫院有序運行。

    5.機制五:深化醫保制度改革,建立高效運行的全民醫療保障機制。

全面實施按病種分值付費。當前,我省正在全面實施按病種分值付費。按病種分值付費是指按照不同疾病所發生的不同醫療費用之間的比例關系,給每一住院病種確定相應分值,體現醫療耗費成本高低和多少情況,根據月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算總分值,向醫療機構付費的方式。《行動方案》要求各地級以上市實施按病種分值付費病種數不少于1000個。同時,率先提出要重點提高創新技術的病種分值標準,將日間手術和符合條件的門診術前檢查納入按病種分值付費范圍,對同病同效的中醫治療病例給予相同支付標準,支持創新技術發展和中醫治療。

全面實現跨省和省內異地就醫直接結算。截至目前,我省全面實現省內異地就醫直接結算,省內上線醫療機構696家、累計結算132萬人次、結算金額315億元;加快推進跨省異地就醫直接結算,跨省上線醫療機構800家,定點醫療機構數位居全國第一,直接結算5.3萬人次、結算金額12.4億元,均位居全國第三,有效減輕了群眾墊資和跑腿負擔。下一步,將繼續完善省異地就醫結算系統和有關規則,推動全省二級以上醫療機構和有需求的一級醫療機構接入國家和省異地就醫結算系統,全面實現跨省和省內異地就醫直接結算。

加強醫保基金監管。近年來,我省不斷健全醫保醫療服務智能監控系統,克服從源頭上對醫療機構特別對民營醫療機構的監管不足,對醫療服務和醫療費用實現事前提示、事中監控預警、事后審核和責任追溯,近兩年全省累計完成9.7億條數據審核,并加大對欺詐騙保行為的查處打擊力度。今年3月,經省政府同意,省人力資源社會保障廳聯合省公安廳等單位印發《關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見》,為打擊欺詐騙保違法犯罪行為提供政策支撐。下一步,將進一步加強醫保醫療服務監管。一是全面推進醫保醫療服務智能審核,在事中監控預警、事后審核和責任追溯的基礎上,開展智能審核事前提示,監管具體的醫療服務行為。二是強化醫保基金常態化監管。建立日常審核、重點監控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制。三是加強司法聯動。健全醫保欺詐騙保案件協作查處、情報溝通和信息共享機制,暢通案件移送受理渠道,加大醫保違法違規行為查處打擊力度。四是建立數據共享比對機制。加強與公安、衛生、藥監、地稅、工商等部門的協調力度,獲取醫療機構經營過程的相關數據,與醫療機構的醫保醫療服務數據進行碰撞比對,嚴查醫療機構騙保行為。

支持職工醫保參保人使用個人賬戶資金購買商業健康保險。一直以來,我省鼓勵商業保險積極開發適應不同需要、與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險,滿足群眾多樣化的健康需求。2009年,省政府《印發廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知》(粵府辦〔2012〕19號)已明確規定,“有條件的地區,可按照職工自愿的原則,探索使用一定比例的個人賬戶金額購買補充醫療保險”。

逐步實行基本醫保省級統籌。我省于2010年實現職工醫保、居民醫保市級統籌,以地級以上市為統籌單位,統一政策,統一基金管理,統一信息系統,統一經辦服務。基本醫保實行省級統籌是省委、省政府作出的重大決策部署。2017年,根據省領導指示精神,專門成立省級統籌工作領導小組,制訂推進基本醫療保險基金省級統籌工作方案。廣泛征求地市、專家和省直相關部門意見,并全面開展調研摸底。同時,委托第三方機構參與研究,收集研究國內外經驗。目前,正在著手研究起草推進基本醫療保險基金省級統籌實施方案。

6.機制六:加快理順醫療服務比價關系,建立科學醫療服務價格形成機制。

改進醫療服務價格管理方式。《行動方案》要求,加快新增醫療服務價格項目受理審核,根據臨床診療技術發展和患者需求情況及時放開競爭充分、個性化需求強的項目價格,實行市場調節價。同時,明確要求收費標準不能“中西有別”,對于主診斷相同、中醫和西醫治療方式均可以達到同等治療效果的病種,力爭實行相同的病種收費標準。為了控制高值醫用耗材的不合理使用,對于質量差異小、價格相近的同種高值醫用耗材,探索實行納入醫療服務打包收費,制定統一的醫療服務價格。

建立醫療服務價格動態調整機制。《行動方案》對“調結構、騰空間、保銜接”做出明確規定,通過降低藥品、醫用耗材等費用騰出空間,進一步優化調整醫療服務價格的結構,分批提高體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格,降低大型設備檢查和檢驗項目價格,理順醫療服務項目比價,做好與醫保支付、醫療控費、分級診療等政策的相互銜接。為確保在取消藥品和醫用耗材加成后,醫療服務價格實際補償水平達到政策規定的補償比例,要求各地在2018年至2019年,每年至少調整一次醫療服務價格。調整中醫服務項目價格不受調價總量限制,落實對兒科等傾斜支持政策。

探索設立藥事服務費。藥師是為群眾提供藥學專業技術服務的醫務人員隊伍。當前,醫療機構藥學服務模式已發生轉變,從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”,從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上,以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。醫療機構藥師業務范圍不僅包含藥品采購與儲存管理、藥品調劑、醫院制劑配制等,還包含處方審核、點評與監測,參與臨床藥物治療、實施藥學查房、藥學會診、藥學監護,開展藥學門診、家庭藥師等藥學咨詢服務等工作,以合理用藥為核心的藥事服務是診療活動的重要內容。

《行動方案》明確提出,探索設立藥事服務費,充分發揮藥師在合理用藥、控費節流等方面的作用。對藥學服務收取費用是全世界范圍內通行的做法,許多發達國家社會藥房和醫院藥學部門多采用單獨收費方式,對藥學服務進行補償。設立藥事服務費,是我省在取消藥品加成后完善補償機制的一項重要舉措,是對藥師專業技術服務價值的肯定,有利于培養和激勵藥師隊伍,有利于進一步保障人民群眾的用藥安全。目前我省醫療服務價格調整的權限已下放到各地市,鼓勵各地在理順醫療服務價格過程中,積極探索設立藥事服務費,補償藥事服務成本,體現藥事服務價值。

7.機制七:加快推進公立醫院薪酬制度改革試點,建立符合行業特點的薪酬分配機制。

擴大公立醫院薪酬制度改革試點。根據國家關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的有關要求,2017年我省選擇惠州市開展為期一年的公立醫院薪酬改革試點。同年12月,人社部等四部委印發通知,要求各省除已納入試點的城市外,在其他城市至少選擇1家公立醫院開展薪酬制度改革試點。根據上述要求,結合惠州市試點實踐,省人社廳等四部門聯合印發《廣東省擴大公立醫院薪酬制度改革試點工作實施方案》,要求各地重點在優化公立醫院薪酬結構、合理確定薪酬水平、改革主要負責人薪酬制度、完善內部薪酬分配辦法、拓寬薪酬經費保障渠道、完善績效考核等方面開展探索。按照《省委全面深化改革領導小組2018年改革工作安排》(粵改組發〔2018〕4號)文要求,深圳、珠海、東莞、佛山市列入公立醫院薪酬制度改革專項試點市。

完善薪酬水平與績效工資總量核定辦法。按照“兩個允許”要求,建立與現有水平相銜接、符合醫療行業特點的公立醫院績效工資總量核定辦法和動態調整機制。綜合考慮公立醫院績效考核結果、人均績效工資水平、醫療服務收入、在崗職工平均工資、居民消費水平等因素確定績效工資總量調控水平。同時,對高層次人才聚集、公益目標任務繁重、承擔科研教學任務以及需要重點建設的高水平公立醫院,在總量核定時加大傾斜支持力度。加強激勵約束,根據對公立醫院的績效考核結果,次年度績效工資總量給予一定比例的核增或核減,未按照規定開展公立醫院績效考核評價工作的地區,不得提高績效工資總量水平。

落實公立醫院內部分配自主權。通過充分落實公立醫院內部分配自主權,支持公立醫院推進內部薪酬分配改革,確立激勵導向、增強公益性,調動醫務人員積極性。一是允許公立醫院按照保基本、強激勵原則,自主確定基礎性與獎勵性績效工資比例。二是允許公立醫院結合行業和單位特點,在績效工資總量內自主設置加班補助、值班補助、科研補助、有毒有害補助等子項目。三是鼓勵公立醫院對高層次人才和急需緊缺人才采用協議工資、年薪制、項目工資、特別補貼、一次性獎勵等分配方式,并在核定單位績效工資總量時單列核定。四是鼓勵公立醫院建立健全科技成果轉化內部管理與獎勵制度,單位實施科技成果轉化轉讓所得收益用于科研團隊(人員)的獎勵部分、單位承擔的各類財政資助科研項目的間接費用于科研人員的績效支出部分暫不列入單位績效工資總量調控管理。五是鼓勵公立醫院結合內部考核結果自主分配獎勵性績效工資,重點向關鍵和緊缺崗位、高風險、高強度的傳染、放射崗位、向業務骨干和作出突出貢獻的醫務人員傾斜,向人民群眾急需且專業人才短缺的婦兒產科、精神科等人員傾斜。

推進公立醫院主要負責人目標年薪制。為建立符合現代醫院管理制度要求的公立醫院負責人激勵與約束機制,厘清政府管理職責,調動負責人代表政府管理醫院的積極性,在有條件的地區推動實施主要負責人年薪制。公立醫院主要負責人年薪在核定單位績效工資總量時單列核定,薪酬水平根據主管部門對其績效考核結果確定,要與本院職工人均薪酬水平保持合理關系,嚴禁與所在醫院的經濟收入直接掛鉤。實行年薪制的主要負責人不再從醫院領取年薪以外的薪酬,社會保險、住房公積金等福利性待遇按有關規定執行。有條件的地區可對主要負責人年薪所需經費單獨保障。

8.機制八:全面推廣藥品和醫用耗材集團采購,健全藥品供應保障機制。

改革完善醫藥集中采購制度。 為進一步轉變政府職能和深化簡政放權、放管結合、優化服務改革,省政府出臺《廣東省人民政府關于將一批省級行政職權事項調整由廣州、深圳市實施的決定》(廣東省人民政府令第241號),明確將廣州、深圳醫藥集中采購工作下放至市。鑒于深圳市藥品集團采購(GPO)改革取得的成效,省政府決定推廣藥品和醫用耗材集團采購(GPO)做法。《行動方案》提出廣州、深圳市可以市為單位實行藥品集團采購(GPO),其他市可以市為單位自行選擇省、廣州、深圳藥品交易平臺實行采購。未以市為單位開展采購的,醫療機構可以個體或組團形式自行選擇交易平臺采購。

堅持集中帶量采購原則,合理管控藥品、醫用耗材價格。我省醫藥采購目前實行第三方平臺交易模式,季季競價,天天議價,全省醫療機構分別按競價、議價目錄報量后,由藥品、醫用耗材生產企業根據網上各醫療機構報量情況,自由競爭,經雙信封評選后,價格最低者入圍,實現量價掛鉤。在“合理管控藥品、醫用耗材價格”方面,主要措施有:一是同品規取全國最低三省或五省平均價作為入市價;二是在入市價下進行競價及議價;三是同企業同通用名品種價格需符合差比價規則;四是引入原研藥競價、議價比價系數控制原研藥品價格。

保障臨床短缺藥品供應。目前,我省藥品短缺有別于計劃經濟時期“缺醫少藥”的普遍性短缺,而是因供應保障政策不夠細化、相關環節銜接不夠順暢導致少數臨床必需藥品供給質量和效率不高。主要情況有:一是生產性因素:部分原料供應被壟斷或具有季節性特點、臨床用量小且不穩定,企業不能或不愿生產;有些藥品原料或制劑生產企業只有1-2家,缺乏停產備案制,一旦有問題就會出現暫時性短缺。二是政策性因素:生產成本上漲,利潤降低,及時上調招標價格等扶持配套政策還不完善,企業生產動力不足。三是使用性因素:突發大規模流行病需量大增,生產或儲備能力不足;醫生或患者固定的用藥習慣等。四是流通性因素:藥品生產供應信息不對稱;偏遠交通不便地區基層醫療機構用量小、配送成本高。總的來看,藥品出現短缺大都是因為市場機制失靈,需要政府介入干預,保障藥品尤其是臨床必需“救命藥”的供應。

《行動方案》通過健全短缺藥品聯動會商機制,建立政策聯動、信息互通和工作協作機制,有效加強部門協調,研究制定針對短缺藥品生產、流通、使用各環節的一攬子措施。在具體操作方面,通過構建分層監測、分級預警、分類儲備、分步應對的藥品供應保障體系,全方位保障醫療機構藥品供應。

鼓勵開展仿制藥一致性評價和臨床綜合評價工作。近年來,我國仿制藥行業快速發展,為保障人民群眾健康做出了重大貢獻。同時,部分國外原研藥價格高、國產高質量仿制藥短缺仍造成用藥難題。《行動方案》強調,鼓勵公立醫院優先承接本省藥品的仿制藥一致性評價和臨床綜合評價工作,推動我省仿制藥一致性評價工作。在藥品使用方面,對通過一致性評價的藥品品種,應在醫保支付方面予以適當支持,醫療機構應優先采購并在臨床中優先使用。要將通過質量和療效一致性評價的國產仿制藥納入可替代原研藥的醫療機構使用目錄,促進醫療機構優先采購使用通過一致性評價的仿制藥。

鼓勵發展現代醫藥物流延伸服務。當前我省特別是鄉(鎮)、村還存在藥品和醫用耗材“最后一公里”配送服務能力不足的問題。改進藥品和醫用耗材供應鏈管理主要是整頓流通秩序,改革完善流通體制,提高流通配送效益。一是落實藥品購銷“兩票制”,規范藥品流通秩序;二是鼓勵發展現代醫藥物流延伸服務,提高藥品、醫用耗材流通配送集中度和可及性;三是開展智能倉儲、調配調劑、分裝分揀、溫控運輸、全程監控等服務,提高藥品和醫用耗材供應的質量和效率;四是積極發揮“互聯網+藥品流通”的優勢和作用,鼓勵開展“智能藥品自助售賣終端”試點工作,方便群眾用藥。

9.機制九:打造“互聯網+醫療健康”高地,建立智慧醫療健康便民惠民機制。

建設廣東“健康云”。《行動方案》指出,運用大數據、云計算、物聯網、人工智能等信息技術,實施互聯互通行動,建設廣東“健康云”。到2020年,建成覆蓋各級各類醫療衛生機構的業務專網,省市兩級全民健康信息綜合管理平臺全覆蓋,確保公立醫院全部接入,逐步擴大民營醫療機構接入范圍,實現各級各類醫療衛生機構聯網上云、互聯互通、業務協同。建立實名制管理制度,以居民身份證號碼為唯一標識,管理居民健康醫療信息。建成完善的全員人口、居民電子健康檔案、電子病歷三大數據庫,整合健康醫療信息,實現居民個人健康醫療信息的一人一檔、連續記錄、動態更新、共享共用。

實施智慧醫療。為了“讓信息多跑路,群眾少跑腿”,《行動方案》提出加強公立醫院信息平臺建設、提升電子病歷等臨床信息應用水平,推廣應用人工智能等新興數字化工具,推進智慧醫院建設。大力發展基于新興信息技術的健康咨詢、預約診療、診間結算、移動支付和檢查檢驗結果查詢、隨訪跟蹤等服務,優化健康醫療服務流程。并明確要求今年要在廣州、深圳、珠海、茂名、中山、江門等市積極探索醫保移動支付新模式,為參保人提供預約掛號、就診結算等快捷服務,2020年實現全省全覆蓋。

發展電子健康服務。一是發展覆蓋全生命周期的健康醫療信息服務,建立開放式健康醫療大數據平臺,逐步實現醫療衛生機構、體檢機構、健康管理機構以及家庭健康設備、可穿戴健康設備信息集中到居民健康檔案,實施動態個性化健康評價。二是大力發展基于互聯網的診療機構。鼓勵建設醫生共享平臺,支持公立醫院在職醫師到共享平臺多點執業。鼓勵二級以上醫院提供遠程醫療服務,以治療常見病、慢性病復診為服務內容,實行線上問診、線下檢查、線下拿藥。三是探索建設處方流轉平臺,支持醫院、藥品零售連鎖企業共同參與處方流轉、藥品配送,推進“醫藥分開”。鼓勵社會力量建設和運營藥事服務平臺,為基層醫療衛生機構、群眾提供審方、合理用藥咨詢和指導等社會化藥事服務。四是鼓勵開展網約護理、網約家庭醫生等服務,為居家養老、醫養結合提供支持。

10.機制十:推進衛生綜合監督執法體制改革,健全公立醫院綜合監管機制。

從監管隊伍、監管手段、結果應用等方面加強對公立醫院的監管。建立綜合監管制度是五項基本醫療衛生制度之一,《行動方案》明確,將從“整合隊伍、搭建平臺、加強考核”三個方面加強對公立醫院的監管。

一是我省將根據國家機構改革的部署,穩妥推進衛生綜合監督執法隊伍改革。整合公共衛生、醫療衛生、計劃生育、中醫藥、職業安全健康等監督執法職能和隊伍,組建衛生綜合監督執法隊伍,統一行使衛生與健康執法職責。二是建設全省醫院和醫師執業監管信息系統,執業醫師實行代碼唯一制,執業監管記錄納入對醫師的誠信評價,并要求各市也要建立信息化監管平臺。三是建立以公益性為導向的公立醫院考核評價機制,加強醫療服務質量、醫療控費和安全監管。監管結果應用到公立醫院綜合評價、院長和科主任績效考核。

五、落實《行動方案》的保障措施

為保障《行動方案》得到有效落實,從以下四個方面加強保障:

一是加強組織領導。省衛生計生委牽頭負責本行動方案的組織實施,省編辦、省發展改革委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等相關部門要在2018年10月底前出臺專項配套改革措施,支持指導地市開展相關工作。各地要在本行動方案印發后3個月內,結合實際制定具體實施方案,細化配套措施,精心組織實施。圍繞《行動方案》,今年省直相關部門將陸續出臺一系列配套文件,形成“1+N”政策體系,省衛生計生委今年擬出臺約10個配套文件,《高水平醫院建設“登峰計劃”實施意見》、《廣東省互聯網+醫療健康三年行動計劃》、《廣東省改革完善全科醫生培養與使用激勵機制實施方案》、《加強基層醫療衛生人才隊伍建設三年行動計劃》、《廣東省健康扶貧三年行動計劃 》等配套文件已印發。

二是強化督促指導。省衛生計生委牽頭建立改革臺賬,督促各單位按照進度安排,落實各項改革任務,將建立公立醫院改革工作進展定期通報和動態調整制度,及時研究解決改革中出現的問題,及時總結和交流經驗。

三是改革評價機制。調整對醫療衛生機構的績效評價方式,從注重數量評價向注重服務質量、群眾滿意度和群眾健康水平提升轉變。各級衛生行政部門要從注重對單個醫療衛生機構的績效考核轉向對醫聯體、醫療衛生服務體系的績效考核,并將績效考核結果納入政府績效考核。

四是做好宣傳動員。各地要加強對改革措施的宣傳和解讀,合理引導社會輿論和群眾預期。組織開展對各級政府、相關部門領導干部和公立醫院管理者的政策培訓。公立醫院要做好醫務人員的宣傳發動工作,調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性。

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  相關鏈接:廣東省人民政府關于印發廣東省深化公立醫院綜合改革行動方案的通知