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廣東印發新冠肺炎臨床合理用藥專家共識(第三版) "四抗四平衡"合理用藥助力重癥危重癥患者救治

時間:2020-03-08 19:35:48     來源:本網


  3月6日,為進一步提高新冠肺炎藥物治療能力和質量,減少不合理用藥和藥物不良反應,在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》基礎上,結合廣東新冠肺炎患者救治工作經驗,廣東形成并印發《廣東省新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識(第三版)》(以下簡稱“共識”),供醫護人員臨床救治參考使用。

  共識指出,臨床治療過程中,應結合患者病程病情,慎重選用抗病毒藥物。注意藥物的不良反應和藥物相互作用,口服抗病毒藥原則上傾向早期用、單獨用,不主張3種以上抗病毒藥物合用。可試用抗病毒藥物磷酸氯喹、法匹拉韋、尚在開展臨床試驗的瑞德西韋(Remdesivir),以及輸注康復者恢復期血漿;也可嘗試其它藥物如α-干擾素霧化吸入、利巴韋林、達蘆那韋/考比司他。但不建議使用神經氨酸酶抑制劑(奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋等)和更昔洛韋。

  “面對新冠肺炎這種新發傳染性疾病,臨床藥物治療要做到科學救治、精準施策,關鍵是要有循證辯癥、系統整合的用藥理念、用藥方法和用藥措施。”省衛生健康委一級巡視員劉冠賢介紹。

  我省把前期定點醫療機構臨床救治的用藥經驗加以收集討論,總結提升為“四抗四平衡”。具體而言,就是針對新型冠狀病毒獨特的發病機制、臨床表現和病理生理,做好抗新冠病毒、抗繼發感染、抗低氧血癥、抗膿毒休克等方面的對癥用藥;同時,也要處理好新冠肺炎患者的不同分型不同病程不同病情,系統處理好重癥、危重癥的基礎性治療和關鍵性支持,維持營養平衡、水電解質酸堿平衡、微生態平衡和組織器官功能平衡,盡快達到病毒轉陰、阻止重癥轉化、盡快康復的目的。

  重要綱領

  一、新冠病毒用藥。抑制病毒復制是控制新冠肺炎發展的關鍵,應結合患者病程病情,慎重選用抗病毒藥物。注意藥物的不良反應和藥物相互作用,口服抗病毒藥原則上傾向早期用、單獨用,不主張3種以上抗病毒藥物合用。可試用抗磷酸氯喹片、法匹拉韋片、尚在開展臨床試驗的瑞德西韋片(Remdesivir),以及輸注康復者恢復期血漿;也可嘗試其它藥物如干擾素霧化吸入聯合利巴韋林。不建議使用神經氨酸酶抑制劑(奧司他韋等)和更昔洛韋。有報道洛匹那韋/利托那韋(克力芝)、阿比多爾等部分藥物抗病毒治療效果欠佳。

  二、繼發感染用藥。有效防治繼發感染是成功救治的關鍵措施之一。輕型和沒有高危因素的普通型,原則上不使用抗菌藥物。具有高危因素可能發展為重癥的普通型,考慮病毒性肺炎合并細菌感染時,可以靜脈或口服給予針對社區獲得性肺炎的抗菌藥物,選擇β-內酰胺類±大環內酯類,或者單用呼吸氟喹諾酮類如莫西沙星、左氧氟沙星,不建議經驗性使用利奈唑胺、美羅培南等特殊使用級抗菌藥物。不建議重型、危重型患者常規預防性應用抗菌藥物,尤其是聯合應用廣譜抗菌藥物。應注意防治有創機械通氣或體外膜肺氧合(ECMO)等氣道開放的危重型患者合并細菌感染和真菌感染。

  三、抗低氧血癥用藥。低氧血癥是重癥、危重癥新冠肺炎患者的主要臨床癥狀之一。對于低氧血癥的新冠肺炎患者,應結合診療方案及早進行有效的氧療,有條件可應用氫氧霧化機。新冠肺炎重型患者肺泡炎性滲出嚴重且有大量黏液,宜盡早使用氨溴索、溴已新等祛痰藥物及祛痰措施。慎用霧化吸入擴張支氣管藥物,可能增加新冠肺炎氣溶膠傳播風險,應慎用霧化吸入。在使用ECMO治療期間,由于體外循環常發生管路藥物吸附,藥物的PK/PD可發生改變,需要調整用藥劑量。

  四、抗膿毒休克用藥。對于發生膿毒休克的新冠肺炎患者,應積極給予液體復蘇,進行血流動力學監測,適當增加膠體液,低蛋白血癥患者推薦白蛋白,不推薦使用羥乙基淀粉。合理選擇有血管收縮劑(如去甲腎上腺素、多巴胺)或有正性肌力作用的藥物。

  五、維持營養平衡用藥。營養支持是新冠肺炎基礎治療,可按照輕型、普通型、重型及危重型等疾病分類加強營養風險篩查及營養評估。重癥及危重癥要及早實施營養治療,注意能量、蛋白質供給及液體平衡。ECMO治療時建議開展早期腸內營養。

  六、維持水電解質酸堿平衡用藥。新冠肺炎可能引起水、電解質及酸堿平衡的失常,包括高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒等。需要根據不同類型及嚴重程度,合理選擇藥物種類及給藥途徑,并控制好給藥速度。

  七、維持微生態平衡用藥。治療新冠肺炎患者,維持腸道免疫功能,平衡人體微生態非常重要。提倡早期使用腸道微生態調節劑,刺激機體免疫系統,預防繼發細菌感染,改善機體代謝,減少抗生素相關腹瀉的發生。

  八、維持組織器官功能平衡用藥。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(3~5天)使用糖皮質激素。機體炎癥風暴防治可考慮使用血液凈化技術、肝素抗凝、大劑量維生素C、大劑量廣譜蛋白酶抑制劑及IL-6 拮抗劑托珠單抗等藥物。對淋巴細胞數低、細胞免疫功能低下的重型患者,建議使用免疫調節藥物胸腺肽α1(胸腺法新)。兒童重型危重型病例、部分淋巴細胞水平低下有合并其他病毒感染風險的患者,可酌情給予靜脈滴注丙種球蛋白。根據Padua或Caprini評估防治靜脈血栓栓塞癥高危或中高危患者,首選低分子肝素藥物預防。高血壓合并癥的患者,如選用ACEI、ARB和利尿劑時,應注意觀察病情變化以及降壓效果。肝功能不全的患者,盡量選擇腎排泄的藥物;藥物性肝損傷患者,選擇抗炎護肝藥甘草酸制劑。腎功能不全的患者,根據肌酐清除率調整藥物劑量;出現急性腎損傷(AKI)的患者,盡可能避免使用腎毒性較大的藥物。持續性腎臟替代治療(CRRT)對主要通過腎臟排泄的藥物PK/PD可能產生影響,注意調整藥物劑量。